Elk overlijden van een kind tijdens het sporten is dramatisch en roept grote emoties op. Telkens opnieuw wordt de terechte vraag gesteld of plotse dood tijdens het sporten niet te vermijden valt door preventief onderzoek. En telkens duiken dan ook weer goed bedoelde, maar niet gefundeerde scenario’s op van doorgedreven technische screeningsprogramma’s waarmee dit probleem van de baan zou worden geholpen.
Naar aanleiding van een Italiaanse studie die een vermindering aantoonde van plotse dood bij jonge sporters (14 tot 35 jaar) die gescreend waren door speciaal opgeleide sportartsen (vragenlijst, lichamelijk onderzoek en electrocardiogram (EKG)), vaardigden zowel het IOC (Internationaal Olympisch Comité) als ESC (European Society of Cardiology) aanbevelingen uit om jonge sporters (14-35 jaar) een cardiaal vooronderzoek te laten ondergaan met diezelfde ondervraging, onderzoek en EKG. Maar zelfs deze ogenschijnlijk logische aanbevelingen worden niet ondersteund door de gehele wetenschappelijke gemeenschap (bv. USA).
Tegelijkertijd gaan er stemmen op om diezelfde screening toe te passen bij jonge kinderen. Op het eerste zicht lijkt dat logisch, maar kinderen zijn geen mini volwassenen en vertonen niet noodzakelijk dezelfde risico’s. Ziekten die bij volwassenen belangrijk zijn geven op kinderleeftijd niet noodzakelijk evenveel klachten. De interpretatie van technische onderzoeken zoals een EKG kan bovendien volledig anders zijn naargelang de leeftijd en daarbij horende ontwikkeling van het hart. Plotse dood tijdens het sporten is gelukkig zeldzaam op volwassen leeftijd en nog veel zeldzamer op kinderleeftijd. Christopher Wren, de meest vooraanstaande Britse specialist van hartritmestoornissen op kinderleeftijd schat dat er gedurende een gehele cyclus van middelbaar onderwijs (6 jaar) 3 op 100.000 kinderen plots overlijdt tijdens het sporten. Nog meer dan bij volwassenen is hartonderzoek bij jonge kinderen zoeken naar een speld in de hooiberg (zie tabel).  Onderzoek toont aan dat algemene screening met een EKG op kinderleeftijd enkele kinderen met een echte belangrijke hartafwijking zal opsporen (true positives in tabel), maar er evenveel zal missen (false negatives). Bovendien worden daarbij vele kinderen en hun families nodeloos ongerust gemaakt (false positives) en doorverwezen voor verder (invasief) onderzoek. Deze bijkomende onderzoeken zijn bovendien niet steeds zonder risico. Een EKG is als screeningsonderzoek niet altijd accuraat en bij volwassenen heeft ESC reeds de criteria moeten verfijnen om te verhinderen dat er teveel atleten als abnormaal geklasseerd werden (zogenaamd vals positieven). Bij kinderen is interpretatie van het EKG nog moeilijker want afhankelijk van de leeftijd en de criteria voor volwassenen zijn niet geldig. Onderzoek heeft aangetoond dat de foutieve interpretatie van het EKG bij kinderen veel belangrijker is dan bij volwassenen.

sport2

 

Dat heeft een aantal gevolgen: als men het electrocardiogram wil incorporeren in het cardiale vooronderzoek van het sportende kind zullen nieuwe strikte criteria moeten vastgelegd worden voor een afwijkend EKG bij het sportende kind. Huisartsen en sportartsen zullen een bijkomende opleiding moeten krijgen om EKG’s van kinderen correct te kunnen interpreteren en men zal ouders terdege moeten inlichten dat niet alle afwijkingen kunnen opgespoord worden en dat men bovendien wel eens onaangenaam verrast kan worden bij de vaststelling dat men ook afwijkingen kan ontdekken die niet preventief te behandelen zijn. Daarom hebben de American Heart Association (AHA), de Hoge Gezondheidsraad (HGR) en het Kenniscentrum (KCE) een verplichte sportscreening afgeraden.
Betekent dit dan dat een vooronderzoek niet hoeft bij kinderen? Niets is minder waar. Met een goede vragenlijst en een grondig lichamelijk onderzoek kan men waarschijnlijk bij een niet te verwaarlozen aantal van de sportende kinderen een hartafwijking opsporen. Deze vragenlijst en lichamelijk onderzoek kunnen bovendien gemakkelijk door huisarts, kinderarts en sportarts uitgevoerd worden. Kinderen met een afwijkende vragenlijst of lichamelijk onderzoeken kunnen dan voor verder onderzoek doorgestuurd worden naar een kindercardioloog en daar kunnen dan wel bijkomende onderzoeken zoals een EKG,24 uurs -EKG, echocardiografie en/of inspanningstest uitgevoerd worden. Voorbeelden van de vragenlijst vindt U hieronder en op de website van de keuringsartsen ( http://www.sportkeuring.be  )

Wij pleiten er dus voor dat huisarts, sportarts of kinderarts uw kind vooraf grondig onderzoekt met een toegepaste vragenlijst en grondig lichamelijk onderzoek (vraag dus niet om het attest in te vullen in de kantine!!!!). Zij zullen nadien beslissen of verder kindercardiologisch nazicht aangewezen is.
Daarbij zijn er enkele andere belangrijke aspecten die men vooral niet mag verwaarlozen: bij kinderen met een gekende hartafwijking, maar ook bij “gezonde” kinderen. het optreden van bepaalde klachten is zeker een reden voor (cardiale) herevaluatie (dus zelfs na een geruststellend vooronderzoek): duizeligheid of flauwvallen, pijn in de borststreek, hartkloppingen, toegenomen vermoeidheid of ademnood, zeker indien ze optreden tijdens een inspanning. Indien er hartafwijkingen gevonden worden, moeten deze volledig uitgewerkt worden. Pas nadien kan er beslist worden of kinderen (verder) mogen sporten. (zie ook rubriek “sport bij kinderen met een gekende hartafwijking”)
Voorbeeld: hartritmestoornissen: de meeste hartritmestoornissen die optreden bij kinderen zijn goedaardig. Dat betekent dat hoewel ze hinderlijk kunnen zijn, ze meestal niet gepaard gaan met een verhoogd risico op plotse dood. En zeker nadat ze definitief behandeld werden door middel van een ablatie zijn er geen beperkingen voor wat betreft sportbeoefening. Sommige zeldzame ritmestoornissen zijn echter kwaadaardig en hier zal competitieverbod dikwijls absoluut zijn en is er geen ruimte voor “onderhandeling”.
Naast hartafwijkingen kunnen ook andere lichamelijke beperkingen aanleiding geven tot sportrestrictie. Deze worden ook nagekeken bij het sportonderzoek van huisarts, kinderarts of sportarts.

Een voorbeeld van vragenlijst en klinisch onderzoek

Persoonlijke voorgeschiedenis

  1. Pijn op de borst of ongemak tijdens inspanning
  2. Flauwvallen of bijna flauwvallen zonder verklaring
  3. Abnormale kortademigheid of vermoeidheid bij inspanning
  4. Vroeger hartgeruis dat niet onderzocht werd
  5. Geschiedenis van hoge bloeddruk

Familiale voorgeschiedenis

  1. Gevallen van plotse dood voor de leeftijd van 50 jaar als gevolg van hartzie
  2. Hartziekte op jonge leeftijd (jonger dan 50) bij nabij familielid
  3. Leden van de familie met specifieke hartafwijkingen
    • Hypertrofe of gedilateerde cardiomyopathie (hartspierziekte, sporthart zonder sport)
    • Lang QT syndroom of andere overerfelijke ritmestoornis
    • Marfan syndroom
    • Belangrijke andere ritmestoornissen

Lichamelijk onderzoek

  1. Hartgeruis (liggend en/of staand
  2. Femorale pulsaties (coarctatio)
  3. Klinische tekens van Marfan
  4. Meting bloeddruk aan beide armen

Vragenlijst van de American Academy of Pediatrics

PEDIATRIC SUDDEN CARDIAC DEATH RISK ASSESSMENT FORM

To assess the risk of sudden cardiac death, ask these questions (or have parents complete this form) at periodic well-child visits: neonatal, preschool, before and during middle school, and before and during high school. Note for healthcare providers: When reviewing this form with parents/families, use phrases such as, “Tell me about any family member who has …”

Yes/No

Patient history questions

Has your child fainted or passed out DURING exercise, emotion, or startle?
Has your child fainted or passed out AFTER exercise?
Has your child had extreme fatigue associated with exercise (different from other children)?
Has your child ever had unusual or extreme shortness of breath during exercise?
Has your child ever had discomfort, pain, or pressure in his/her chest during exercise or complained of his/her heart “racing or skipping beats?”

Has a doctor ever told you that your child has high blood pressure, high cholesterol, a heart murmur, or a heart infection? (If ” yes,” check which one[s])
Has a doctor ever ordered a test for your child’s heart?
Has your child ever been diagnosed with an unexplained seizure disorder or exercise-induced asthma?

Family history questions

Are there any family members who had a sudden, unexpected death before age 50 ? (including from sudden infant death syndrome [SIDS], car accident,
drowning, or others)
Are there any family members who died suddenly of “heart problems” before age 50?
Are there any family members who have had unexplained fainting or seizures?
Are there any relatives with certain conditions such as:
Hypertrophic cardiomyopathy (HCM)
Dilated cardiomyopathy (DCM)
Aortic rupture or Marfan syndrome
Coronary artery atherosclerotic disease (heart attack, age 50 years or younger)
Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC)
Long QT syndrome (LQTS)
Short QT syndrome
Brugada syndrome
Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia (CPVT)
Primary pulmonary hypertension
Pacemaker or implanted cardiac defibrillator
Congenital deafness (deaf at birth)

 

Interessante links

-  http://kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/KCE_241_Sportscreening_Report_2_0.pdf 

https://kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/KCE_241Cs_sportscreening_Synthesis_0.pdf