zwangerschap en contraceptie

Zwangerschap

Tijdens en na de zwangerschap treden er, door de gewijzigde werking van hormonen, vele veranderingen op in de bloedcirculatie.

Vanaf de vijfde zwangerschapsweek is er een enorme toename van de hoeveelheid circulerend bloed en bovendien is er een belangrijke daling van de bloeddruk. Beide fenomenen samen zorgen ervoor dat de hoeveelheid bloed die per minuut door het hart wordt uitgepompt met 30 à 50 % stijgt. Tijdens de weeën en de bevalling zelf neemt deze pompfunctie nog verder toe, de bloeddruk stijgt en het zuurstofverbruik verhoogt. Na de bevalling komt er nog meer extra bloed in de circulatie terecht en de belasting van het hart neemt nog meer toe. Het kan tot 1 week na de bevalling duren eer de situatie weer genormaliseerd is.

Men kan dus stellen dat zowel zwangerschap als bevalling een grote extra inspanning van het hart vergen. Dit kan bij patiënten met een aangeboren hartafwijking tot ernstige problemen lijden, niet alleen voor de moeder maar ook voor de baby. De aard en de ernst van deze problemen zijn afhankelijk van de soort hartafwijking van de moeder, het inspanningsvermogen, de hartfunctie en de eventuele belemmering van de uitstroom uit de hartkamers. Het is daarom uitermate belangrijk om een goede cardiale evaluatie uit te voeren vooraleer een mogelijke zwangerschap te overwegen. Indien er nog restletsels aanwezig zijn, kan het nodig zijn deze eerst chirurgisch te behandelen. 

Bepaalde medicijnen, vooral antistollingsmiddelen, kunnen belangrijke foetale afwijkingen veroorzaken. Vooraleer over te schakelen naar andere, minder schadelijke producten moeten de voordelen en de risico’s hiervan goed overwogen worden.Zowel heparine als de orale antistollingsmiddelen veroorzaken foetale sterfte en het percentage is voor beide behandelingen vergelijkbaar. Het percentage aangeboren afwijkingen bij het kind bedraagt echter 4 à 10 % voor orale antistollingsmiddelen, vooral indien ingenomen tijdens de 6de tot 12de zwangerschapsweek.

Internationaal worden volgende richtlijnen gehanteerd:

Antistollingsbehandeling tijdens de zwangerschap

1. De beslissing om heparine of orale antistollingsmiddelen te nemen tijdens de zwangerschap kan enkel worden genomen na discussie met de beide ouders. Indien er verkozen wordt om tijdens het eerste zwangerschaps­trimester over te schakelen op heparine, moet men er zich van bewust zijn dat heparine meer kans geeft op trombose en een groter risico inhoudt voor de moeder. Elk risico voor de moeder is ook een risico voor het kind.

2. Bij patiënten die verkiezen om orale antistollingsmiddelen verder te nemen, wordt de INR geregeld tussen 2 en 3 met de laagst mogelijke dosis. Best wordt een lage dosis aspirine geassocieerd.

3. Bij hoog-risico patiënten (voorgeschiedenis van trombo-embolie of oudere generatie mechanische klep in mitralispositie) die geen orale antistollingsmiddelen wensen te nemen, wordt gedurende het eerste trimester continu intraveneus niet-gefractioneerd heparine toege­diend (streefdoel aPPT 2 à 3 maal uitgangswaarde). Nadien wordt overgeschakeld op orale antistolling tot de 36^ste zwangerschapsweek.

4. Bij laag-risico patiënten (geen voorgeschiedenis van trombo-embolie of nieuwe generatie mechanische klep) die geen orale antistollingsmiddelen wensen te nemen, kunnen behandeld worden met subcutaan gefractioneerd heparine toege­diend (dosis 17 500 à 20 000 U BID; streefdoel aPPT 2 à 3 maal uitgangswaarde).

Antistollingsbehandeling tijdens en na de bevalling

1. Orale antistollingsmiddelen moeten worden gestopt vanaf de 36ste zwangerschapsweek. Ze worden vervangen door continu intraveneuze heparine toediening.

2. Als de arbeid toch start voor de behandeling met orale antistollingsmiddelen werd beëindigd, moet een keizersnede worden uitgevoerd.

3. Indien er geen belangrijke bloedingen optreden, kan intraveneuze heparine worden opgestart 4 à 6 uur na de bevalling. Orale antistollingsmiddelen kunnen opnieuw worden gestart.

 

 

 

Zwangerschap is absoluut tegen aangewezen bij:

• pulmonale hypertensie

Zwangerschap is relatief tegen aangewezen bij:

• valvulaire aortastenose met gradiënt > 50 mm Hg

•  coarctatio aortae

• Fontancirculatie

• ernstige cyanose

• mechanische kunstklep

• Marfan syndroom

Bij deze hartafwijkingen betekent zwangerschap een risico voor moeder en kind. Zeer strikte opvolging tijdens en na de zwangerschap is dan ook levensbelangrijk.

Contraceptie

Aangezien zwangerschap een erg grote invloed heeft op het functioneren van een patiënte met een aangeboren hartafwijking, is een nauwkeurige planning van de kinderwens in overleg met de cardioloog, gynaecoloog en kinderarts noodzakelijk. Contraceptie vormt hierbij een belangrijke hoeksteen. Welke vorm van contraceptie voor jou het meest geschikt is, kan het best worden besproken met je gynaecoloog en cardioloog.

De klassieke orale contraceptiva (“de pil”)  zijn erg efficiënt is het voor­komen van zwangerschap. Ze zijn echter tegenaangewezen bij hyper­tensie en verhoogde stollingsneiging. Ze zijn wel goed bruikbaar bij vrouwen onder antistollingsmiddelen.

Over de vaginale ring zijn nog weinig gegevens bekend, maar aangezien die ook oestrogenen bevat is voorzichtigheid gebogen bij vrouwen met een verhoogd risico op trombose.

Progestin (“de mini pil”) kan gebruikt worden bij vrouwen met verhoogde stollingsneiging doch de efficiëntie in het voorkomen van zwangerschap is lager dan bij de gewone pil. Ze kan wel veilig gebruikt worden na de geboorte bij vrouwen die borstvoeding geven. Andere progestagenen zoals de prikpil en het implantaat zijn veilig en mogen ook gebruikt worden bij vrouwen met een verhoogd cardiovasculair risico.

Een intra-uterien device (“het spiraaltje”) geeft een goede protectie tegen zwangerschap. Omwille van het infectiegevaar mag het niet gebruikt worden bij patiënten met een risico op endocarditis.

De barrière methode (condoom of pessarium met spermadodend middel) is bruikbaar voor iedere hartpatiënte. Ze is even efficiënt als een intra-uterien device doch vergt veel discipline. Deze methode is dan ook vooral bruikbaar voor korte termijn planning.

Het endoscopisch afbinden van de eileiders (“sterilisatie”) is natuurlijk de meest efficiënte methode om zwangerschap te voorkomen. Ze is uitermate geschikt bij vrouwen waarbij een zwangerschap absoluut te vermijden is, of indien het gezin als volledig wordt beschouwd.

<terug>